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がん治療の方法【手術】

がんの手術とは

限局した場所にできているがんの病巣を切除するのが手術です。がんの病巣の近くに転移した、あるいは転移を疑われる組織やリンパ節があれば一緒に切除します。がんの細胞を取り残すことがないよう少し広い範囲を含めて切除するのが一般的です。早期のがんや、ある程度進行していても切除による治療効果が期待できると考える場合には積極的に手術を行います。例えば、早期の胃がんで転移がない場合などの手術による5年生存率は98%と非常によい治療成績を挙げています。

手術でがんを切除することのメリットは、根本的な病巣であるがんを除去できることにあります。転移がない場合の完治率が高いことが積極的に行う理由です。デメリットとしてはメスをいれることで傷ができること、体力への影響、手術した部位によっては身体の機能が一部失われるということがあげられます。最近まで手術の方法は開胸、開腹を行いがんの病巣を切除することが一般的でしたが、医療機器、技術の向上により、できるだけ最小限の傷で手術を行う「内視鏡手術」が行われるようになっています。また切除範囲を小さくする縮小手術などもあります。

可能な限りのがん組織を切除することができる手術ですが、目に見えない細胞レベルのがんや、血液、リンパ液とともに広がってしまい、手術後しばらくしてから発見されることも少なくありません。これは進行がんとして、がんの悪性度と関連があります。このような場合、手術だけでの完治は難しく、抗がん剤治療や放射線治療などの補助的治療を合わせて行う必要があります。手術療法だけでなく、抗がん剤、放射線などの治療を組み合わせて行うことを「集学的治療」といいます。最近では手術と組み合わせて行う術中照射や予防的治療などがありほとんどの部位のがんで行われている治療です。

目的別の手術

がん治療のための手術には、手術の目的によって様々なものがあります。ここではがん治療における目的別の手術の種類について紹介します。

  • がん完治のための「根治手術」
    手術の目的は「完治」です。がん細胞をすべて切除し、再発や転移が起こらないようにします。複数の臓器、器官に腫瘍があると診断された場合は根治手術が困難となります。ひとつの場所、あるいはその周辺のリンパ節などに限局されているところを切除します。手術のあとに抗がん剤治療や放射線治療などを補助的治療として行うこともあります。早期の胃がんにおいては治療効果の高い手術です。
  • 症状の緩和のための「姑息手術」
    がんの完治を目指すのではなく、症状の緩和を目的としている手術です。昭和天皇が受けられたバイパス術も姑息手術のひとつです。十二指腸の入り口にできたがんのために食物の通過がうまくいかないという症状の緩和を行うために、胃と小腸をつなぐ手術を行うことで「食べる」という生活を行うことができました。がんそのものを切除することはできなくても、それにより支障のある部分を改善することで日常生活を快適で過ごしやすい状態にすることができます。
  • 身体の機能を残す「機能温存手術」
    最大限がんの再発を予防できる範囲を切除しつつも、本来の機能を果たすことができるように切除する手術法です。根治手術のひとつですが、身体の機能を十分残せるように検査、画像診断を行い切除する範囲を決めます。
  • QOLの向上のための「再建手術」
    再発を予防する根治を目的としながらも、切り取った部位を再建するための手術です。代表的なものに乳がん手術後の乳房再建術があります。手術で切除した部分に再度乳房を作るというものです。また、食道や舌などの再建手術も生活や見た目、外見を整えることでQOLの向上につながります。

がん細胞を切除し、残っている組織、臓器、器官の部分の機能を残すことができれば一番よいのですが、再発や転移の可能性を考えた場合、やはり広範囲に切除を行うという方法を選ぶことも少なくありません。切り取る範囲によって3つの方法があります。

  • 標準的な切除範囲の「定型手術」
    様々な検査や診断をもとに行われる一般的な手術範囲のことをいいます。
  • 完全に取り切る為の「拡大手術」
    主にがんの進行度中期以降に用いられます。がんの再発や転移予防を考え、標準的な切除範囲より広く切除し根治をめざします。切除範囲が広い分、身体への負担は大きくなります。
  • 機能を温存するための「縮小手術」
    主に早期がんに用いられます。他の組織への影響を少なくしつつ、がんの病巣を切除する手術法です。機能が温存できるメリットはありますが再発や転移のリスクが高まる可能性があります。

手術方法の種類

がんの種類や内容によって手術の方法を使い分けます。ここでは代表的な5つの手術方法についてご説明いたします。

  1. 内視鏡手術
    内視鏡手術は大きく分けて胸腔鏡下手術と腹腔鏡下手術の二つに分けられます。小さな穴をあけ、内視鏡や器具を挿入してがんなどの病巣を切除する手術方法です。
    適応は、肺切除、肺葉切除、肺全摘出、心臓バイパス術、食道がん切除術、胃部分切除などがあります。また婦人科系の卵巣のう腫なども腹腔鏡下手術の適応となります。
    メリットは手術の傷跡が1cm程の小さな穴が数か所だけで済むため、傷が小さく手術のあとの痛みも少ないことが多く、身体への侵襲が最小限で済むことです。また入院日数も4~5日と短期間であることが多いようです。切除範囲が小さいため傷跡も目立ちにくいため、日常生活への支障も最小限ですみます。
    デメリットとしては、がんの位置や癒着などがある場合には適応とならない場合があることです。また保険の適応外になることもあるため確認が必要です。
  2. ロボット手術
    ロボット手術とは内視鏡手術のひとつです。手術を行う医師は胸部や腹部に開けた小さな穴から内視鏡や器具を挿入し、ロボットアームでの作業を行います。医師はサージョンコンソールと呼ばれる操作を行う機械で内視鏡画像を見ながら操作を行います。
    前立腺がんなどの全摘を行う為の手術の場合、内視鏡手術と開腹手術の両方の利点を得ることができます。最近では腎臓がんや膀胱がん手術への導入も始まっています。
    メリット
    従来の開腹手術に対して、より小さな傷口での手術が可能であることです。手術用の鉗子(かんし)などを挿入する小さい穴を腹部にあけるなど最小限の切開で済みます。手術創が小さいことで術後の痛みや目立たない大きさなどに影響します。また開腹に比べると少ない出血量で済むことも身体への負担を軽くします。
    デメリット
    適応となるがんの種類が限られていることです。海外ではいろいろな部位のがんの手術に用いられるようになっているため、今後の適応の範囲が広がることに期待できる治療です。
  3. マイクロサージェリー
    マイクロサージェリーとは文字通り「微小外科」を意味します。顕微鏡を見ながら行う手術で特殊な器具を使って行います。
    神経外科、血管外科領域で用いられることが多い手術です。神経や血管の切り離しを行います。乳がんや子宮がん、前立腺がんなどの治療の際に周辺のリンパ腺の切除や、詰まったリンパ管と静脈をつなぐときなどに使われます。また、がんの手術で失われた部分の血管などを含めた移植手術の時にもこの方法です。
    メリット
    今まで行うことができなかった小さい部分の手術ができることです。神経や血管、リンパ線(リンパ管)などの含めた切除、縫合などができるようになりました。
    デメリット
    適応の疾患、状態に限界があります。
  4. レーザー治療
    レーザー治療は美容外科のイメージが強いのですが、焼くレーザーではなく、「がん細胞を殺す治療法」です。光線力学的治療法ともいいます。
    早期の肺がん、早期胃がん、食道がん、子宮がんなどが対象となります。がん細胞に集まる性質のある光感受性物質と低出力レーザーの反応により選択的にがん細胞を殺すことができます。
    メリット
    がん細胞のみに焦点をあてた治療であるため、正常細胞へのダメージが少ないこと、治療後の身体への負担が少ないことが挙げられます。入院治療が必要ですが、通常の手術が2週間以上の期間を必要とするのに比べ若干短く、7~10日で退院することができます。
    デメリット
    対象となるがんの種類が限られていることです。

手術の費用

手術でがんの治療を行った場合、治療費はどのくらい必要なのでしょうか?がんになった部位とその周囲を切開して取り除くという治療のため、早期で発見されることで切開の範囲や手術切除の範囲が小さくなるため、発見された時期も手術の費用に関係します。

一般的な開腹手術の場合、手術で切除するにあたって麻酔(全身麻酔、部分麻酔)をかけます。また切開を行わない内視鏡手術などの場合は部分麻酔のみで行われることもあります。行った手術の種類によって入院費も変わります。

例えば、内視鏡で胃の粘膜のがん切除の場合には30万円程度の費用がかかりますが、開腹で胃を切除した場合には130万円程度必要となることがあります。高額医療やがん保険などで一部補助を受けることができます。高額医療は必要とされる治療費、手術費と、自己負担上限額とを照らし合わせ支払い金額や払い戻しの金額が決定されます。手続きは加入している保険によって異なります。国民健康保険の場合は市町村によって違うので窓口で確認してみると良いでしょう。

■知っておきたい保険のしくみ

がんの治療を受ける上で関係してくるのが「がん保険」です。加入している保険によってその補助制度は様々です。注意したいのは「医療保険」と「がん保険」の違い、そして「がん保険」の手術の適応の種類です。医療保険はがんを含む疾患に対して支払われるもので、ほとんどの保険では入院給付期間の上限が設定されていることです。対してがん保険は入院期間上限がありません。また、診断給付金の有無や通院給付金の有無など保険によって異なります。

近年よく聞く保険のトラブルに「がん保険で適応にならない手術」への支払いがあります。がん保険の多くはがんと診断されたときに診断給付金として一時金が支払われます。その後、入院や治療に対して支払が行われるのが一般的です。その中で、一部の手術治療については支払の対象外になります。内視鏡手術の一部は「自由診療」といって保険の支払い対象外になります。がんのできている部位によっては「手術」として扱われないものがあります。保険の手続きを行う場合にはそれらのことを注意して確認する必要があります。保険の適応外になった場合でも高額医療は申請することができます。

手術出来る人、出来ない人

がんと診断されたら「悪い部分は切除してもらいたい」と思う人は多いでしょうが、実際にはさまざまな理由から手術ができない人もいます。ここでは手術ができる人、できない人についてご説明します。

手術できる人

手術できる=手術適応といいます。手術の適応は大きく3つの観点から考えられます。

  1. 手術を行うことで予後、余命が改善する場合
  2. 他の内科的治療に比べて手術の方が効果的である場合
  3. 手術による効果が、リスクを上回っている場合

早期の胃がんなどは(1)の代表例で5年生存率は98%と、とても高くなっています。

手術できない人

手術できない=手術不適応といます。手術不適応がそのまま治療不可能ということになるわけではありませんが、ショックを受ける患者さんが多いのは事実です。手術できない理由は大きく2つあります。

  1. がんが広がりすぎている場合
    がんの種類によりますが、皮膚(表皮)の内側にできるもの、浸潤するように広がるもの、そして転移が場合です。浸潤するように広がるタイプのがんは手術によって切除する範囲を決めるのが困難だということもその理由に挙げられます。
  2. 手術に耐える体力がない場合
    年齢や持病、体力などで手術を行うことで著しく体力を消耗するなどのリスクがある場合なども手術の適応から外れます。
切開しても手術をしない場合もある
ドラマなどでみかけるシーンのひとつに「お腹を切開しましたが手術できませんでした」というセリフがあります。最近では検査の方法が進歩しているため早期発見や転移を見つけることができるようになっています。しかし1cm未満の小さな転移については十分に見つけることが出来ない場合があります。また、胸膜播種、腹膜播種などのようにレントゲンなどの画像でははっきりと映らない転移もあります。これらは実際に開胸、開腹をしてみてはじめてわかるものがあり、手術を開始しても、病巣を切除することなく手術を終了することがあります。

がんの場合、手術できないからといって治療法がないわけではありません。患者さんにとって何が一番かを考えながら少しでも延命につながる方法、QOLを維持できる治療法を考えて医師と相談した上で決定することが大切です。

手術をしないという選択もある?

近年「がん放置療法」という言葉を見かけることが増えるようになりました。いろいろな悩みを抱えている患者にとって「がんを放置する」という選択は興味を惹くものです。がんの死亡率は年々増えているといわれていますが、高齢化社会が進むにつれて様々な病気の発見率が上がり、発症率や罹患率が上がるのは当然のこと。その中で必ずしも手術などの治療を行う必要はないという考え方です。

年齢に伴う死亡率の上昇などの条件を計算したうえで出される死亡率の中に「全がんの年齢調整死亡率」というデータがあります。そこでは、がんによる死亡率は減少しているとされています。これは早期発見により適切な治療を受けることができているからだというのがその根拠です。もちろん、対人口で考えた場合、人口数が増えているので数字的には増加しているということは否めません。

「全がんの年齢調整死亡率」が低下しているものには子宮頸がんと大腸がんがあり、検診と早期の手術による効果だと考えています。一方で、浸潤性乳がんや、前立腺がんの一部では、治療しないことによる進行や寿命には差がない症例もあるとされています。これらのがんについては手術をはじめとした治療効果には一定の範囲があり、予後へ与える影響が少ないものがあることもあり、治療をしたからといって著しく死に影響をしないと考えられている部分もあります。

進行しない「がんもどき(異分化細胞の腫瘍)」であれば治療をする必要はなく、どんな治療をしても効果がなく寿命を短くする可能性があるのであれば治療をせずに放置するのもひとつの方法ということのようです。実際には「がんもどき」という状態は存在しません。手術していれば、治療していれば完治する可能性が高かった「がん」を放置するということはおすすめしません。ただ、治療によって身体への負担は少なからず生じるので、状態に応じて考えるということは必要かもしれません。

手術の問題点

手術を行うときに全身に行う検査として転移がないかどうかを詳細に調べます。その上で手術を行いますが、1cm未満の極小の転移については100%の確率で見つかるとは限りません。そのため結果的にがんを取り残してしまうことがあります。また、開腹手術や開胸手術の場合には手術創が大きくなることもあり身体への侵襲、負担が大きくなります。その他にも手術する部位によって様々な問題点があります。代表的な部位別に問題点を見ていきましょう。

乳がんの手術後の問題

乳がんの場合、がんができている部位、がんを切除する範囲によって温存治療か全摘かというポイントがあります。全摘の場合は、乳房や胸筋肉、周辺のリンパ節などを切除するため、手術後の傷の大きさがトラウマになる人もいます。また、広範囲を切除するため腕の動きが悪くなったり、浮腫(むくみ)が出やすかったりという症状があります。

子宮頸がんの手術後の問題

手術の切開時の合併症として、周囲の組織や神経を傷つける可能性があります。尿路損傷、腸管損傷などによる排泄障害、性交障害、肝炎やイレウスなどといった手術後の合併症などが起こる可能性があります。

胃がんの手術後の問題

胃がんの場合は切除した範囲、大きさによって手術後の経過が異なります。特に胃の大部分を切除する場合や、全摘を行った場合などは食生活が大きく変わるため注意が必要です。消化のよいものはもちろんですが、一回の摂取量などにも注意が必要です。胃の切除後に現れる症状にダンピング症候群があります。冷や汗や動悸、腹部症状など程度は様々です。食事に気を付ける事で改善できる症状もあります。

一般的な手術後の問題

手術した創部の感染は、手術の方法、創部の大きさに関わらず起こりうるリスクがあります。創部の消毒などの衛生管理には細心の注意を払いますが、やはり100%回避することは難しい合併症のひとつです。近年は糖尿病などの持病を持っている方も増えており、その場合、感染症にかかりやすい状態であるということも理由のひとつに挙がります。
また、全身麻酔で手術を行った場合に起こる症状として多いのが、肺炎などの呼吸器の合併症です。特に高齢者に多くみられます。手術後は創部の痛みなどから「咳をする」「痰を出す」「深呼吸をする」といった、通常は問題なくできる動作を十分に行うことができません。結果的に痰などが蓄積、十分な酸素を取り入れることができないということになり、気管支炎や肺炎といった合併症が誘発されることとなります。

監修:孫 苓献
広州中医薬大学中医学(漢方医学)博士・アメリカ自然医学会(ANMA)自然医学医師・台湾大学萬華医院統合医療センター顧問医師

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